Contoh Surat Keterangan Dokter

Dr. Dicky Achmad Ansyari

SIP : 503/ 017.3/ dr/ Diskes/ Cms/ V 2011

Jl. Raya Rancah-Rajadesa No. 258. Rancah Ciamis

Telp. 082118695414

 

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. DICKY ACHMAD ANSYARI, menerangkan bahwa :

Nama               : ....................................................................................

Umur               : ........................................  tahun

Pekerjaan         : ....................................................................................

Alamat             : ....................................................................................

                         .....................................................................................         

Pada pemeriksaan jasmani saat inidalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ………….( ………………….) hari, berlaku mulai tanggal

…………………………...S/d ………………………     20 ……..

Harap yang berkepentingan maklum

Terimakasih

Ciamis, ………………………… 20 ……..

Dokter yang memeriksa,

Dr. Dicky Achmad Ansyari

Diatas adalah contoh surat keterangan sakit